Ouderlijke Toestemming en Machtiging Formulieren Ouderlijke Toestemming en Machtiging voor Deelname aan Activiteiten – Stichting SBAC Jongeren onder de 18 jaar mogen alleen deelnemen aan activiteiten van Stichting SBAC als een ouder of wettelijk verzorger dit formulier volledig invult en ondertekent. Gegevens van de deelnemer Formulier 1: toestemmingsformulier ouder/verzorger Voor- en achternaam deelnemer * Geboortedatum deelnemer * Adres deelnemer * Postcode en woonplaats deelnemer * Telefoonnummer deelnemer E-mailadres deelnemer Gegevens van de ouder/verzorger Voor- en achternaam ouder/verzorger * Relatie tot deelnemer. Verplicht Relatie tot deelnemer * Vader Moeder Verzorger Adres ouder/verzorger (indien anders dan deelnemer) Telefoonnummer ouder/verzorger * E-mailadres ouder/verzorger * Contactpersoon bij noodgevallen Naam contactpersoon * Relatie contactpersoon tot deelnemer * Telefoonnummer contactpersoon * Activiteit Naam activiteit * Datum / periode * Locatie * Totale kosten (€) * Medische informatie Vul "geen" in als iets niet van toepassing is. Allergieën Medicijngebruik Dieetwensen Huisarts (naam en telefoonnummer) Overige bijzonderheden Toestemming Vink aan waarvoor u toestemming geeft. Toestemming voor deelname is verplicht. Ik geef toestemming dat mijn kind deelneemt aan de hierboven genoemde activiteit. * Ik geef toestemming voor vervoer van en naar de activiteit door de organisatie of door haar begeleiders. Ik geef toestemming voor het maken van foto’s en video’s tijdens de activiteit en het gebruik daarvan op website en sociale media van de organisatie. Ik geef toestemming dat de begeleiding in een noodgeval medische hulp inschakelt als ik niet direct bereikbaar ben. Verklaring Ik verklaar dat: • de ingevulde gegevens juist en volledig zijn; • ik mijn kind heb gewezen op de huisregels en de aanwijzingen van de begeleiding; • ik wijzigingen in de gegevens direct aan de organisatie doorgeef; • ik weet dat de persoonsgegevens alleen voor deze activiteit worden gebruikt en vertrouwelijk worden behandeld volgens de AVG. Ik ga akkoord met bovenstaande verklaring. * Ondertekening ouder/verzorger Plaats (toestemming) * Datum (toestemming) * Handtekening ouder/verzorger Handtekening ouder/verzorger * Wissen Teken je handtekening met muis, pen of vinger. Ondertekening deelnemer Niet verplicht. De deelnemer kan hier meetekenen. Handtekening deelnemer Handtekening deelnemer Wissen Teken je handtekening met muis, pen of vinger. Gegevens van de incassant Formulier 2: machtiging betaling activiteitenkosten in termijnen Incassant Met dit formulier machtigt de ouder/verzorger Stichting SBAC om de kosten van de activiteit in termijnen van zijn of haar rekening af te schrijven (SEPA-incasso).Naam organisatie: Stichting SBAC Adres: Sara Burgerhartstraat 1 Postcode en woonplaats: 1055 KV Amsterdam KvK-nummer: 1051415014 Incassant-ID: Z1640325465101354 E-mailadres: info@sbac.nl Kenmerk machtiging: het kenmerk van dit formulier (SBAC-0001 enzovoort), dat u na het verzenden op het scherm ziet Gegevens van de rekeninghouder (ouder/verzorger) Vul de gegevens in van de persoon op wiens rekening de bedragen worden afgeschreven. Voor- en achternaam rekeninghouder * Adres rekeninghouder * Postcode en woonplaats rekeninghouder * Telefoonnummer rekeninghouder * E-mailadres rekeninghouder * IBAN * Een rekening bij een bank in Nederland of een ander SEPA-land. Ten name van * De naam zoals die op de bankrekening staat. Betalingsregeling Kies het aantal termijnen. Aantal termijnen. Verplicht Aantal termijnen * 2 termijnen 3 termijnen 4 termijnen Wilt u in meer dan 4 termijnen betalen? Neem dan eerst contact op via info@sbac.nl. Termijnschema Vul alleen de termijnen in die u gekozen heeft en laat de rest leeg. De termijnbedragen samen zijn gelijk aan de totale kosten van de activiteit. Termijn 1: bedrag (€) * Termijn 1: afschrijfdatum * Termijn 2: bedrag (€) * Termijn 2: afschrijfdatum * Termijn 3: bedrag (€) Termijn 3: afschrijfdatum Termijn 4: bedrag (€) Termijn 4: afschrijfdatum Voorwaarden Voorwaarden • Het bedrag wordt per termijn op of rond de genoemde datum afgeschreven. • Zorg voor voldoende saldo op de afschrijfdatum. Mislukt een afschrijving, dan neemt de organisatie contact met u op over een nieuwe betaaldatum. • Bij annulering van de deelname blijven de al gemaakte kosten verschuldigd, tenzij anders afgesproken. • Bent u het niet eens met een afschrijving? Dan kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. • Deze machtiging geldt alleen voor de hierboven genoemde activiteit en vervalt na de laatste termijn. Machtiging Machtiging Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting SBAC (Incassant-ID Z1640325465101354) om doorlopende incasso-opdrachten naar uw bank te sturen om de hierboven genoemde termijnbedragen van uw rekening af te schrijven, en aan uw bank om deze bedragen af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting SBAC. Ik geef Stichting SBAC deze machtiging en ga akkoord met de bovenstaande voorwaarden. * Ondertekening machtiging Plaats (machtiging) * Datum (machtiging) * Handtekening rekeninghouder Handtekening rekeninghouder * Wissen Teken je handtekening met muis, pen of vinger. * Verplicht Versturen Formulier nog niet verstuurd Als je deze pagina verlaat, gaat wat je hebt ingevuld verloren. Verder met invullen Pagina verlaten
